Контактная гранулема. Что такое гранулема и методы лечения заболевания. Симптомы и признаки гранулемы

Изобретение относится к медицине, хирургии. Удаляют контактную гранулему гортани гортанным выкусывателем Кордеса. Вводят в поверхностные слои обеих голосовых складок на глубину 2 мм биополимер «Колост» в объеме до 0,3 мл в каждую складку. Операцию проводят под местной аппликационной анестезией при непрямой микроларингоскопии. В процессе выполнения манипуляции производят субъективный контроль голоса. Способ позволяет восстановить голос при лечении контактных гранулем гортани и снизить вероятность рецидивов при данной патологии. 2 пр., 4 ил.

Рисунки к патенту РФ 2591546

Изобретение относится к медицине, в частности к оториноларингологии, и может быть использовано в целях восстановления качества голоса и снижения количества рецидивов контактных гранулем гортани.

В настоящее время в оториноларингологии известны и широко применяются различные способы лечения больных контактными гранулемами гортани. Так, наиболее распространены хирургические способы удаления контактных гранулем гортани с использованием как холодного инструмента, так и различных видов лазеров. Но несмотря на предложенное большое число способов частота рецидивирования контактных гранулем гортани остается высокой.

Учитывая вышеуказанное, имеется необходимость в разработке способа, который бы существенно снижал частоту рецидивов контактных гранулем за счет воздействия на механизм их образования.

Наиболее близким к предлагаемому нами способу является «способ лечения доброкачественных новообразований гортани» предложенный Мустафаевым Д.М. с соавт., в котором авторы используют излучение YAG-гольмиевого лазера для удаления новообразований больше 2 мм. При этом доступ к полости гортани осуществляется при прямой опорной ларингоскопии. Предварительно создается зона натяжения подлежащей слизистой оболочки путем оттягивания новообразования посредством зажима. Затем торец световода вводят в подслизистый слой на глубину 1-5 мм под основание новообразования. Перемещают торец вдоль основания и посылают 5-7 импульсов лазерного излучения таким образом, чтобы рана от каждого последующего импульса сопрягалась с раной от предыдущего импульса. На новообразования менее 2 мм контактно воздействуют КТР лазером 1-8 импульсами. Коагуляцию оснований новообразований и их остатков осуществляют расфокусированным лучом КТР лазера, который устанавливают над поверхностью новообразования на расстояние 1-2 мм. Способ осуществляется при прямой опорной ларингоскопии с применением струйной высокочастотной искусственной вентиляции легких через двухпросветный катетер.

Данный способ опубликован в статье «Эндоларингеальная лазерная микрохирургия доброкачественных новообразований гортани и объективная оценка ее функциональных результатов» Д.М. Мустафаев, З.М. Ашуров, В.Г. Зенгер, Е.В. Осипенко, В.В. Массарыгин, О.О. Копченко - Ж. Вестник Оториноларингологии. - М., 2008, № 5, с. 14-17.

Недостатками данного способа являются:

1. Хирургический доступ для эндоларингеального вмешательства, который обуславливает введение пациента в наркоз, что в свою очередь повышает риск осложнений.

2. Невозможность контролировать качество голоса в процессе вмешательства в связи с тем, что вмешательство проводится под общей анестезией.

3. Отсутствие воздействия на основной фактор образования контактных гранулем, а именно чрезмерное соударение черпаловидных хрящей, что ведет к развитию рецидивов.

Чтобы устранить эти недостатки, мы предлагаем разработанный нами способ лечения контактных гранулем гортани, включающий в себя одномоментное удаление контактной гранулемы гортани и введения в поверхностные слои обеих голосовых складок на глубину 2 мм рассасывающегося биополимера «Коллост» в объеме до 0,3 мл в каждую голосовую складку при непрямой микроларингоскопии с использованием гортанного зеркала и микроскопа. При этом пациент находится в сознании и способ осуществляется под местной анестезией, что создает возможность контроля качества голоса в процессе манипуляции.

Технический результат предлагаемого способа заключается в том, что происходит не только удаление контактной гранулемы гортани, но и профилактика травматизации оперированной области за счет увеличения горизонтального размера голосовых складок. Это обусловливает улучшение смыкания голосовых складок и снижение травматизации черпаловидных хрящей, на которых образуется гранулема, а также обеспечение полноценной регенерации тканей на месте удаленной гранулемы, что в свою очередь снижает вероятность рецидива. При этом снижается риск развития осложнений из-за отсутствия необходимости введения пациента в наркоз.

Способ осуществляется следующим образом.

Пациент находится в сознании в сидячем положении в операционном кресле. После проведения местной аппликационной анестезии 10% раствором лидокаина осуществляется визуализация задней стенки гортани при помощи гортанного зеркала и операционного микроскопа (непрямая микроларингоскопия). В полость гортани при непрямой микроларингоскопии вводят гортанный выкусыватель Кордеса и удаляют контактную гранулему гортани. Затем в просвет гортани вводят шприц Брюннингса с гелем «Коллост» и в поверхностные слои обеих голосовых складок вводят гель на глубину 2 мм в объеме до 0,3 мл в каждую складку, добиваясь увеличения горизонтального размера голосовых складок при сохранении качества голоса, для чего пациента просят произносить различные слова и пропеть звуки.

В среднем объем вводимого геля составляет до 0,3 мл, что определено нами на основании экспериментальных исследований.

Способ иллюстрируется следующими примерами.

Пациент В. 40 лет поступил в клинику с жалобами на охриплость, ощущение инородного тела в горле, боли при глотании с иррадиацией в левое ухо. Перенес 3 хирургических вмешательства по поводу контактной гранулемы гортани, последнее из которых состоялось 1 месяц назад под наркозом.

При осмотре гортани:

вход в гортань свободный, вестибулярные складки розовые, влажные. Голосовые складки белые, симметричные, блестящие. При дыхании щель до 15 мм, при фонации имеет место неполное смыкание голосовых складок в средних и задних отделах, признаки пониженного тонуса голосовых складок. На голосовом отростке левого черпаловидного хряща имеется контактная гранулема, препятствующая полному смыканию голосовых складок (фиг. 1). Подскладочный отдел гортани свободный.

Больному поставлен диагноз: контактная гранулема гортани слева, рецидив.

Выполнена операция - удаление контактной гранулемы гортани, введение биогеля «Коллост» в обе голосовые складки под местной анестезией при непрямой микроларингоскопии с помощью гортанного шприца Брюннингса.

вход в гортань свободный, вестибулярные складки розовые, влажные. Голосовые складки белые, блестящие, симметричные. Голосовая щель при дыхании до 15 мм, при фонации полное смыкание голосовых складок. Подскладочный отдел гортани свободный (фиг. 2).

Пациент отмечает отсутствие рецидивов, улучшение качества голоса, отсутствие жалоб на ощущение инородного тела в горле.

Пациент Р. 35 лет поступил в клинику с жалобами на охриплость, боль в горле с иррадиацией в левое ухо. Больной перенес 2 операции по поводу контактной гранулемы гортани, последняя - 2 месяца назад под наркозом.

При осмотре гортани:

вход в гортань свободный, вестибулярные складки розовые, влажные. Голосовые складки белые, симметричные, блестящие. При дыхании щель до 13 мм, при фонации имеет место неполное смыкание голосовых складок в задних отделах. На голосовом отростке левого черпаловидного хряща имеется контактная гранулема, препятствующая полному смыканию голосовых складок (фиг. 3). Подскладочный отдел гортани свободный.

Больному поставлен диагноз: контактная гранулема гортани, рецидив.

Выполнена операция - удаление контактной гранулемы гортани, введение биогеля «Коллост» в объеме 0,3 мл в каждую голосовую складку под местной анестезией при непрямой микроларингоскопии с помощью гортанного шприца Брюннингса.

При осмотре гортани через 6 месяцев:

вход в гортань свободный, вестибулярные складки розовые, влажные. Голосовые складки белые, блестящие, симметричные. Голосовая щель при дыхании до 13 мм, при фонации полное смыкание голосовых складок. Слизистая оболочка черпаловидных хрящей без патологических изменений. Подскладочный отдел гортани свободный (фиг. 4).

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

Способ лечения контактных гранулем гортани, включающий удаление контактной гранулемы гортани, отличающийся тем, что операцию проводят под местной анестезией и после удаления гранулемы в поверхностные слои обеих голосовых складок на глубину 2 мм вводят рассасывающийся биополимер «Коллост» в объеме до 0,3 мл в каждую голосовую складку, производя субъективный контроль качества голоса.

Обычно гранулёма находится по задней поверхности голосовых связок, над хрящом, который называется «голосовой отросток», лежащим под мембраной, покрывающей гортань. Так как в данном месте имеется недостаток мягких тканей, служащих подкладкой, при сближении голосовых связок этот отросток может травмировать противоположную голосовую складку. Это происходит при постоянном общении, а тем более при громком разговоре или пении, кашле.

Основная причина возникновения такой гранулемы - это травма слизистой оболочки гортани, наносимая при интубации. Постинтубационные гранулемы гортани встречаются почти исключительно у женщин, поскольку у них гортань меньших размеров и более чувствительна к травме. Образование довольно редкое - оно возникает с частотой 1 гранулёма на 800-1000 интубационных наркозов. Срок образования таких гранулем после интубации от двух до семи месяцев.

Однако постинтубационные гранулемы встречаются гораздо реже спонтанных.

Имеется достаточно оснований полагать, что причиной раздражения гортани зачастую бывает ларингофарингеальный рефлюкс - заброс содержимого глотки в гортань. Это приводит, в свою очередь к образованию гранулем голосовых связок.

Первый указанный симптом является наиболее характерным и беспокоящим пациента, что приводит к желанию отхаркнуть инородное тело, вызывает кашель, который сам является так же причиной раздражения гортани и голосовых связок. В результате этого образуется гранулёма.

Обычно проявления гранулемы зависят от ее размеров. Она может даже препятствовать смыканию голосовой щели, в результате чего охриплость не так выражена и человек не может громко разговаривать. Это приводит к своему роду порочному кругу: человек пытается говорить громче. Напрягая голосовые связки, что в свою очередь вызывает их раздражение и травматизацию. Это, в свою очередь, вновь приводит к развитию гранулемы. Если гранулёма прикреплена к голосовым связкам с помощью стебля, она может смещаться, что вызывает прерывистость голоса при разговоре.

Гранулёма - одно из образований голосовых связок, которые могут вызывать боль. Обычно при кашле, глотании или отхаркивании возникает боль ввиду прямого раздражения гранулёмы. Иногда, эта боль может отдавать в ухо на пораженной стороне.

Обычно гранулёма представляет собой небольшое образование бледного или розоватого цвета, располагающееся над голосовым отростком. Она напоминает возвышенность над окружающей слизистой оболочкой. Иногда гранулемы могут достигать больших размеров образования сферической формы. Она может быть как на широком основании, так и на тонкой ножке. Иногда под действием края противоположной голосовой связки она может быть расщеплена.

Обычно гранулемы имеют тенденцию роста до тех пор, пока на нее оказывается раздражающее действие. Иногда гранулёма голосовых связок может достигнуть таких больших размеров, в результате чего в ней не хватает кровотока и она отмирает. Однако это не означает, что на данном месте не возникнет новая гранулёма, так как причина образования ее (раздражение) не исчезает вместе с гранулемой.

Необходимо отметить, что простое хирургическое удаление гранулемы не решает проблему, так как если оставить на месте раздражающий фактор, гранулёма обязательно появится вновь.

Фактически, устранение раздражающего фактора делает даже не нужным удаление гранулемы, так как после устранения раздражающего фактора она постепенно разрешается самостоятельно.

В случае наличия у пациента ларингофарингеального рефлюкса (то есть заброса кислого желудочного содержимого в гортань) следует прежде всего устранить данную проблему. Для этого необходимо скорректировать диету. Кроме того, для снижения кислотности помогают антацидные препараты. Часто приходится принимать большие дозы этих препаратов в течение нескольких месяцев.

Хирургическое лечение гранулем обычно считается последним методом, к которому прибегают в случае неэффективности консервативных мер, так как при надлежащем соблюдении всех указанных мероприятий гранулемы обычно проходят самостоятельно.

Чаще всего операция показана при больших размерах гранулемы, чтобы повысить эффективность консервативного лечения.

Напомним , что простое удаление гранулемы приводит, обычно, к повторному появлению гранулемы.

(495) 50-253-50 - бесплатная консультация по клиникам и специалистам

• Голосовые связки - гранулема

Врачи-отоларингологи в своей практике часто сталкиваются с различными болезнями гортани, связанными с важнейшими для жизни функциями – дыхания и голосообразования. Многие из них привычны для слуха самих болеющих: ларингит, фарингит, но есть болезни, встречающиеся, к счастью, не так часто. Среди таких заболеваний и гранулема гортани.

Причины

«Гранулема» с латинского переводится как «зернышко»: то есть это ограниченный очаг воспаления, характеризующийся образованием узелков. Внешне гранулемы сходны с плотными узелками, их размеры от едва распознаваемых до крупных, различимых наощупь. Они возникают поодиночке или группируются в очаги – во всех тканях и органах человека.

Появление гранулем может быть вызвано разными факторами:

• инфекционные воспалительные процессы в организме: тиф брюшной или сыпной, сифилис, бруцеллёз;
• коллагеновые болезни: ревматизм, волчанка красная;
• попадание в организм инородных тел;
• пылевые заболевания;
• зубные заболевания: к примеру, периодонтит.

Разновидности

Гранулемы бывают:

• специфическими (при туберкулезе, сифилисе);
• неспецифическими (им сопутствует сыпной и брюшной тиф, силикоз, попадание инородных тел), они не имеют каких бы то ни было характерных черт. К таким относится интубационная.

Эта разновидность – довольно редкое новообразование в гортани, связанное, как водится, с операциями, необходимыми при возникновении удушья; бронхоскопией (осмотр бронхоскопом слизистых тканей бронхов и трахеи); неправильно подобранной трубкой при эндотрахеальной интубации.

В случае продолжительного нахождения трубки и несоответствия ее размеров просвету в гортани, возникает язвочка, на которой со временем появляются узелки, образуя интубационную гранулему.

Это заболевание бывает одно- и двусторонним. При длительном существовании эпителий покрывает гранулему, под которым она растет и может достичь существенных размеров. Случается, что такие гранулемы опускаются глубже, к низу гортани. Чтобы определить настоящий размер новообразования, проводят МРТ гортани.

Интубационную гранулему на начальном этапе возникновения важно отличать от контактной, папиллом и , певческих узелков. Такое поражение гортани более часто наблюдается у женщин.

Гранулема постинтубационная возникает вследствие поражения слизистых тканей трубкой интубационной в период наркоза.

Чаще подвергаются дети и женщины, так как их гортань меньших размеров и мягкие ткани больше подвергаются травмированию.

Постинтубационные гранулемы гортани развиваются медленно: от 1 месяца до полугода с момента дачи наркоза. Отоларинголог без затруднений диагностирует заболевание: чаще двусторонняя локализация, изредка разрастается до больших размеров, опускаясь вниз гортанного отдела.

Контактная гранулема является результатом – острой либо хронической, которая появляется как следствие:

• чрезмерных нагрузок голоса;
• курения, злоупотребления алкоголем;
• хронических заболеваний ЖКТ;
• нервно-психологического напряжения.

Как правило, поражает область голосовых отростков черпаловидных хрящей: на одном из них возникает трофическая язва с грануляционной тканью по краям. Через какое-то время такая же язва проступает зеркально. При воспроизведении звуков язвочка и гранулема касаются друг друга – вырастает контактный очаг воспаления. Распознать ее несложно: она находится в голосовых отростках. На начальном этапе этот вид неспецифических образований следует отличать от фибромы гортани, певческих узелков, папилломы и прочих.

Симптомы

Проявления напрямую зависят от размеров очага воспаления: большие очевидно нарушают дыхание и речь.

Неспецифическим гранулемам наиболее свойственны:

• кажущееся присутствие инородного тела, что вызывает кашель, который еще больше поражает гортань;
• хриплость голоса, прерывистость, утомляемость – усиливаются с голосовой нагрузкой;
• нарушения дыхания;
• изменения тембра голоса, вплоть до перехода на шепот;
• болезненность в области гортани;
• кашель с мокротой (бывает с примесью крови);
• боль во время глотания.